Wyślij zgłoszenie i Umów wizytę

Imię i Nazwisko:

Data urodzenia:

Adres E-mail:

Telefon Kontaktowy:

Miasto, w którym chciał(a)byś podjąć leczenie:

Wskaż dogodny dla Ciebie dzień, w którym chciał(a)byś umówić wizytę?

Jaka pora najbardziej by Ci odpowiadała?
Rano 8.00-12.00Po Południu 12.00-17.00Pod Wieczór 17.00-20.00

Które zęby chciał(a)byś leczyć?
Łuk GórnyŁuk DolnyOba

Jakie są Twoje główne zmartwienia związane z Twoim uśmiechem?
Ubytki w zębachStarte zębyKrzywe zębyPrzebarwione zębyKrwawiące dziąsłaWystające zębyBrakujące zębyDziąsłowy uśmiechInne

Czy są jakieś szczególne zabiegi, którymi jesteś zainteresowany(a)?
LicówkiKoronyImplanty stomatologiczneProtezy na implantachLeczenie OrtodontyczneWypełnienia zębówNie jestem pewienInne

Czy wiesz, kiedy chciał(a)byś rozpocząć leczenie?
NatychmiastW ciągu najbliższych 30 dniW ciągu 6 miesięcyPo prostu szukam informacji

Czy jesteś zainteresowany(a) którymś z poniższych zabiegów estetyki twarzy?
Leczenie zmarszczekBotoxZwiększenie objętościPowiększanie ustKwas hialuronowy

Załacz dokumenty, zdjęcia RTG, plany leczenia jeśli takowe posiadasz. (zdjęcia dokumentów możesz zrobić telefonem)

Czy jest coś, o co czujesz, że Cię nie zapytaliśmy?

Poważnie podchodzimy do ochrony danych i upewniamy się, że Twoje dane osobowe są traktowane jako poufne oraz zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych. Powyższe dane zbieramy w celu przetworzenia Twojego zapytania i skontaktowania się z Tobą za pomocą metod wskazanych w powyższym formularzu. Podczas procesu przetwarzania Twojego zapytania możemy skonsultować Twój przypadek z innymi podmiotami medycznymi w celu wypracowania odpowiedzi i porady medycznej na zadane przez Ciebie zapytanie. Jeśli zgadzasz się z powyższymi warunkami, zaznacz pole obok.

TaniDentysta.pl ani pracownicy działający w jego imieniu nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za zabiegi medyczne wykonywane przez specjalistów, do których zostałeś polecony. W ramach naszej współpracy, upewniamy się, że wszyscy nasi partnerzy są zarejestrowani w Okręgowej Izbie Lekarskie oraz posiadają obowiązkowe ubezpieczenie OC podczas wykonywania obowowiązków zawodowych. Jeśli zgadzasz się z powyższymi warunkami, zaznacz pole obok.

Δ